지난주에는 필리핀 세부로 가족여행을 다녀왔다

취향이 열대바다/남태평양 쪽을 좋아하는지라 매해 한번씩은 비슷한 동네로 다녀오고 있는 것 같다

여기 특징은 물이 무지무지 맑고, 물고기 종류/수가 매우 많다는 것. 빵 한조각 들고 물에 들어가기만 하면 물고기들이 100마리 단위로 달려든다


색깔도 열대어 특유의 원색이라서 시간 가는 줄 모르고 스노클링을 했다

대가는 참혹했다. 1도화상과 현지인의 피부색


식사도 취향에 맞아서 체중 1kg도 보너스로 확보하게 되었다 ㅡㅡ;


거금 $150을 투자해서 스쿠버다이빙도 해 보았는데 수중카메라가 없었던 게 한스러울 뿐. 말로는 옮길 수 없다

가장 가깝게 표현하자면 수족관에서 다이빙하는 기분이랄까.

아래에 사진 몇장 첨부하도록 하겠다.



   위 사진은 호텔 내 방에서 밖을 보고 찍은 사진. 팔이랑 얼굴이랑 현지인에 가깝다


   이건 노코멘트

   배 위에서 찍은 사진. 바다 색이랑 하늘 색이 예술인데 제대로 표현되지 않아서 아쉽다

  원주민가족

이 글 쓴 줄 알고 있었는데 쓴 흔적도 없어서 당혹스러웠다

서브인턴이 끝난지는 한참 지났지만 그래도 마지막 날 얘기가 안적혀있어서 마무리로 몇 글자 적는다

마지막날 본 케이스 중 재미있던 건 Thyroid nodular hyperplasia인데 degeneration이 오면서 bony metaplasia가 완전하게 온 케이스였다

bone marrow도 있고, hematopoietic cell들도 있고, trabecular한 구조도 매우 잘 보일 정도. 왠지 칼이 잘 안들어가더라 ㅡㅡ;


그 외에는 짧은 2주를 아쉬워하면서 여기저기 인사하는 정도. 수료식은 대략 지루. 사람들 사이의 인적 네트워크도 기대한것만큼 활발하지는 않았다는 점이 아쉽다



그래도 2주동안 내가 관심있어하던 분야의 일이 실질적으로 어떻게 이루어지는지 알 수 있었다는 점은 큰 소득이었다고 볼 수 있겠다

어차피 집에 있어봤자 영화 다운받아보고 오락하고밖에 더했겠어 ㅡㅡ; 누구처럼 해리슨 1독할 의지도 능력도 없으니까


혹시라도 나 말고 이 글을 볼 사람들을 위해서 한마디 남기자면

'병리과는 의학의 꽃이라고도 불린다. 내시경이든 수술이든 검체가 도착하면, 그걸 고정하고, 거기에서 원하는 부분을 잘라내서 슬라이드로 만든 다음, H&E 소견을 보면서 필요한 추가검사를 시행한다. 주로 면역염색이나 전자현미경검사가 시행된다. 내과의사나 외과의사가 아무리 뛰어나더라도 병리과의 최종 confirm이 없이는 진단이 내려질 수가 없다. 자연히 병리과 의사는 의학 전반에 대한 지식을 가지고 있어야만 한다.'

이렇게 적어놓으면 무지 멋있어 보이지만, 사실은 수술 검체 잘라내기(gross)와 내시경 검체 판독, 슬라이드 판독까지 하다 보면 하루가 짧을 정도로 workload가 크다. 그리고 다들 검사결과 안떴다면서 무지 보챈다 ㅡㅡ; 포르말린 냄새도 지겹고, 현미경 보다보면 멀미가 날 지경이다.

환자를 보지 않는다는 것이 장점이자 단점이고, 퇴근이나 off를 챙길 수 있다는 점도 장점이겠지만 그래도 이걸 평생의 job으로 삼으라고 한다면 아직은 다른 과들을 더 경험해보고 싶다는 것이 2주간의 소감이라고 할 수 있겠다


첨부파일은 설정샷. 사실은 이렇게 열심히 일 안했음. 몇명이 이 글 보나 궁금한데 바닥의 표본은 무엇일지 답글로 맞춰보세요

어제는 오늘 발표 준비를 하느라 글을 못 쓰고 지나갔다

대략적으로 있었던 일들을 적어보자면

재미있는 gross 표본이 두가지 있었다. 10cm정도의 빵빵한 serous fluid가 차 있는 liver cyst와, 정말로 'fungating'하는 형태의 skin mass


섹션이 들어갔으니 내일쯤이면 관찰 가능할 듯 싶다. 내가 뭔지 알아차릴지는 과연 의문이지만

뭐니뭐니해도 가장 흥미로웠던 것은 재우형이 IM2(순환기내과)에서 맡은 D-CMP heart failure 환자였다. 매우 운이 좋게도 donor를 만나서 TPx(transplantation)을 받았고, recipient heart는 병리과행이 된 것이었다

전체적으로 LV dilatation이 심하지는 않아 보였는데 확실히 endocardium쪽과 papillary muscle에 atrophy가 심하게 나타난 양상이 보였다

부분부분 myocardium에 아주 작은 petechiae도 보였고, focal hemorrhage도 보였다.

의외로 RV나 atrium에는 별 병변이 없는 것으로 보아서 이유을 짐작하기 힘든 D-CMP로 보였다. 이것도 운이 좋으면 이번 주 안에 슬라이드를 볼 수 있을지도


외과병리방과 전자현미경실 또한 견학할 기회가 있었는데 참 신기한 것이 많았다

외과병리방은 말 그대로 외과 수술에서 나오는 표본들을 슬라이드로 만드는 곳. gross specimen은 주로 전공의 선생님들과 PA 선생님들이 casette에 맞는 크기로 만들고

casette에 들어간 조직은 고정, 탈수, 침투, 포매, 절단, 염색, 봉입 과정을 거쳐서 슬라이드가 된다. 이 중 절단과정을 제외하고는 거의가 자동화되어 있어서 매우 신기했다

특히 마지막에 커버글라스를 덮는 과정은 완전 자동화되어 있었는데 한장씩 정확히 집어서, 정확한 양의 balsam을 가하고, 기포도 들어가지 않도록 닫는 모습이 매우 인상적이었다


전자현미경실은 정말로 손이 많이 간다는 느낌이 들었다. TEM의 경우에는 파라핀 대신 에폭시 수지를 사용한다는 점 정도만 외과병리방과 다르지만, 염색 과정이 좀 더 복잡하며 radioisotope도 사용되므로 골치아프다. 특히 cutting을 diamond knife로 해야지만 볼 수 있고, 그 작은 specimen을 속눈썹으로 집어서 metal grid 위에 올리는 걸 보니 내공이 느껴졌다는 말 밖에 할 수 없겠다.


SEM의 경우에는 수분을 critical point dryer로 몽땅 날리고, gold나 platinum으로 coating을 수행하니까 스타워즈의 한 솔로 얼려놓은것 같이 반짝반짝 멋있게 보인다는 것이 특징이다. 그러나 의학적 연구에서는 별 용도가 없다는 게 문제라고 할 수 있다.


frozen section하는 모습도 보았는데, optimal tissue compound를 섞어서 얼리고, glass knife로 자른 다음 slide glass에 붙이고, 약식 H&E stain을 해서 빠른 시간 안에 슬라이드를 완성시키는 것이 목적인 작업이다. 이것도 언 조직을 얇게 써는 모습이 정말 인상적이었는데, 그래도 artifact가 많이 나타난다니 다시한번 PA선생님들이 존경스러워졌다.

그런데도 정규직 채용은 병원에서 기피하기 때문에 2년마다 병원을 옮겨다녀야 하는 경우가 많다고 한다. 불행한 일이다.


이번주에도 weekly conference에서 demo를 맡았는데 문제는 세개 중 내가 두개를 맡게 되었다는 점이다. 열심히 준비한 덕에 지난주보다는 덜 망신을 당한 것 같다. 이번주에도 지제근 선생님께서 오셨다. 파일은 혹시 나중을 위해서 첨부하도록 하겠다.


이제 끝이 보이는 시점인데 역시 어떤 일이든 마무리는 아쉽다. 2주동안 정말 많은 것을 배울 수 있는 기회였고, 이런 기회를 준 사람들에게 감사할 따름이다.

다만 한가지 문제는 앞으로 뭘 전공할지에 대한 비전은 아직 서지 않았다는 것.

이제 슬슬 글쓰기가 식상해지기 시작했다

나름대로 익숙해진다고나 할까

이제 GI tract는 대략적으로 내시경 생검 슬라이드는 뭘 보면 되겠구나~ 정도는 알게 되었고, gross표본도 대충 어떻게 처리되는지 알게 되었다

이제 내가 기대하는 건 희귀한 케이스들과, 아직 보지 못한 슬라이드 제작과정/전자현미경 정도이다


어찌되었든 이틀동안 본 것 중 재미있는 케이스라고 할 만한 건 거대한 testicular tumor와, 2.3kg짜리 leiomyoma정도였다.

testicular tumor는 대략 gross size가 지름 15cm정도 되어서 도대체 불편해서 환자분이 어떻게 살았을까~라는 생각부터 들었다

내부는 대박이었다. focal hemorrhage & massive necrosis. 슬라이드를 만들어서 보니 classic tumor에 해당되지 않는 듯 전형적 양상을 보이지 않는 것이었다. 가장 부합하는 DDx 두가지는 germ cell tumor 중 분화가 끝난 형태인 spermatocytic seminoma나, non germ-cell tumor로서 sex cord tumor 중 leydig cell tumor였다

결국 면역염색을 시행하였는데 vimentin과 inhibin에 양성으로 나온 것을 보니 아마도 leydig cell tumor로 보는 것이 옳을 듯 했다.

책과 현실의 괴리를 보여주는 좋은 예라고나 할까.


leiomyoma는 gross 처리하는 것만 본 상태인데 일단은 specimen이 들어있는 통의 무게가 대박이었고, 1st impression은 '고깃덩어리'라고나 할까

무지 크고, muscular하고(myoma니까 당연하겠지), myxoid/cystic degeneration까지 존재하는 단면은 정말 압도적이었다.

웬만한 칼로는 자를 수도 없는 size(지름 25cm정도)를 보니 정말 환자의 증상이 없을 수가 없겠구나~ 라는 생각이 들었다

mass 하나의 최고기록은 3kg였다고 하니, 그럴 땐 myectomy보다는 delivery가 더 어울리는 term이 아닐까~

어제는 술을 먹은 관계로 오늘 몰아서 쓰기로 하겠다


이제 어느정도 익숙해진 것 같다. 대략적으로 전공의 선생님들의 해야할 일들을 나열하자면

1. 수술표본 온 거 gross로 관찰/기록한 다음 슬라이드 만들 부분 cassete에 넣어놓기

2. 어제 cassete에 넣어놓은 것이 slide로 배달되면 보고 기록하기

3. 곧바로 slide로 배달되는 내시경 표본들 판독하기. 기록은 이제 당연한 일

4. weekly conference 준비하기

5. 필요시 frozen section이나 fine needle aspiration에 차출~


대략 이정도 일이라서 적어놓으니 간단한 것 같지만 개수가 장난이 아니다

하루에 보는 슬라이드는 세지도 않아서 모르신다고들 하지만 내가 관찰한 바로는 대략적으로 슬라이드 판으로 20~30판 정도는 보시는 것 같다. 한판에 올라가는 걸 평균 30개로만 잡아도 하루에 대략 천개씩이다...


어찌되었든 오늘은 endoscope 판독을 배웠다. 배운 내용을 정리해보자면

우선은, 만성위염의 scoring system
H.pylori 여부 - neutrophil - mononuclear cell - atrophy - intestinal metaplasia

등급은 다음과 같다

Hp : 없으면 0. 보이면 1. 줄로 깔리면 2. 두줄 이상 주욱 깔리면 3점

Neutrophil : 없으면 0. 보이면 무조건 1. 수가 많으면 2. crypt 내부로 파고들어서 crypt abcess를 형성하면 3점

mononuclear cell : 없을 리는 없으니 기본이 1. 수가 많으면 2. 대부분의 stroma를 차지하면 3

atrophy : 내시경으로 생검한 경우에는 대부분 full-layer를 포함하지 않기 때문에 NA(non assesable). 그렇지 않고 muscle layer까지 보일 경우에는 판단해서 1~3점까지

metaplasia : 없으면 0, 1/3정도면 1, 2/3은 2, 대부분이면 3. 추가적으로 paneth cell이 보이면 complete metaplasia로 인정한다

등급을 매긴 다음엔 기록한다. 예를 들면 Hp(+) CG w/ AT & IM(IC). 풀어서 쓰자면 H. pylori positive chronic gastritis with atrophy & intestinal metaplasia(incomplete)정도.


위에서는 위염이 아닌 경우에는 polyp이 가끔 보인다. cell의 증식이 심하게 보이지만 세개 이상 연속한 gland의 핵의 높이가 1/2 이하를 차지할 경우에는 low grade adenoma. 1/2이상이면 high grade adenoma. foveolar epithelium 위주로 증식할 경우에는 hyperplastic polyp정도

small intestine의 경우에는 상대적으로 검체가 적었다. 이 경우에는 scoring은 하지 않고, neutrophil 개수와 분포를 보고 염증여부를 판단. 일부에만 있을 경우엔 FAI(focal active inflammation)


Colon은 무지 많다. 검체 개수가 1~10개는 돈이 같다고 하며 polyp의 size가 1cm 이하라도 돈이 같다고 한다. 그 말은 작은 검체가 여러개 오는 경우가 대부분이라는 소리

단연 제일 많은 건 TA(tubular adenoma). 이건 low-power로 봐도 딱 파랗게 보이기 때문에 알기 쉽다. 세포의 증식이 심하기 때문.

hyperplastic polyp은 증식 때문에 내부가 별 모양으로 찌그러져서 보인다. 마찬가지로 알아보기 쉬움

헷갈리는 건 tubular adenoma와 hyperplastic polyp의 중간 단계인 adenoma들. 이것들은 내부가 찌그러졌지만 adenomatous feature를 보이기 때문이다.

그 외에 가끔 adenocarcinoma가 발견되기도 해서 간담을 서늘하게 만든다. 이게 보이면 지금까지 봤던 걸 다시 다 봐야 할 것만 같은 불안감에 휩싸인다


이걸 대략적으로 1시간 정도 설명을 들은 다음엔 20개 정도의 slide가 주어졌다. 판독해서 적어서 내라고 하셨다 ㅡㅡ;

대략적으로 한장당 한군데씩 틀렸다는 걸 제외하고는 악성을 놓치거나 한 큰 실수는 없는 것 같아서 다행이었다



그 다음은 주말이라서 과장선생님께서 sign을 하시는 것을 보게 되었다. 전공의 선생님들이 판독한 것이나 판독하지 못한 것들은 과장선생님한테 넘어간다

과장선생님은 일단 슬라이드가 손에 탁 붙으시는 것이 인상적이었다. 판독은 한번 주욱 들러보시고, 정말 이상한 부분만 고배율로 보시는 정도로 끝난다. 그러나 무지 정확하시다.

내가 판독한 슬라이드들은 교정을 일차 받았음에도 불구하고 다시 교정을 받는 운명을 겪게 되었다

속도가 너무 빠른데 확확 움직이니까, 정신이 하나도 없었다. 눈앞이 어른어른거릴 정도였다. 당연히 물어보시는 질문에는 대부분 대답하지 못했다 ㅡㅡ;

한 20판 정도를 앉은 자리에서 보시는데 집중력이 정말 대단하신 것 같았다. 진로에 대한 진지한 고민이 드는 부분이었다.



이것저것 많은 것을 배운 하루였지만, 뭔가 이제 부담이 느껴지기 시작한다. 다음주에 슬라이드 잔뜩 안겨주시면 어쩌지...

오늘 아침은 weekly conference가 있기 때문에 7시 40분까지는 병원에 도착해야 했다

집에서 7시에 출발했기 때문에 구두신고 달리는 추태를 보일 수 밖에 없었다

도착하니 문이 잠겨있고, IC카드가 있어야만 들어갈 수 있는 구조라서 '아 늦었구나, 전화번호도 모르는데 망했다~'

라고 긴장했지만, 다행히도 내선 전화번호가 적혀 있어서 안에 계신 인턴 선생님께 SOS를 요청할 수 있었다.

그러나. 들어가보니 인턴선생님만 계셔서 낭패 ㅡㅡ;


그러나 더욱 충격적인 사실은 안에서 기다리다 보니 지제근 선생님께서 나타나셨다는 것이다

발표해야 되는데... "자네는 어떻게 여기에 있나?" 한말씀에 몽땅 까먹어버렸다

심지어 프리젠테이션 준비해간것도 화면이 안나오는 바람에 결국 낭독을 할 수 밖에 없었다..

slide에서는 계속 뻘타만 날리고.. 전혀 기억 안나는 "pampiniform plexus"를 질문하시는 지제근 선생님이 원망스러울 뿐이었다.

지제근 선생님의 오늘의 명언은 '이렇게 혈관벽 근처에 있는 건 용서받을 수 없어요. infiltration하는 양상을 보면 malignancy로 봐야 해요'...

다만 목소리가 크다고 칭찬받았는데 그건 기뻐해야 할 일인지 전혀 모르겠다.


어떻게든 발표를 때우고 나니 discussion시간이었다. 이 시간은 정말로 요 며칠간 가장 유익한 시간이었던 것 같았다

기본적으로 확실하지 않은 케이스들을 교수님들 위주로 토론하는 시간이었는데 정말로 다양한 의견들이 다양한

근거를 가지고 열띤 논쟁을 벌이는 모습이 인상적이었다.

제시되는 의견들 하나하나가 논문감이었다고 생각되었다. 예를 들자면 최근 우리나라에서 석면과 관계없이 발생하는 mesothelioma의 연령대가 젊은 것으로 보아서 역학조사가 필요하다던가, 아니면 ATLL에서 HTLV와 EBV의 coinfection이 어떤 역할을 하는가~ 등등 괜히 논문들이 나오는게 아니구나~ 하는 생각이 들었다


나머지 오전과 오후는 gross와, 어제 만들어놓은 표본관찰로 보냈기에 간략하게 생략하도록 하겠다~

아침은 마찬가지로 루즈했다

대략 내일 아침에 해야 할 testicular mature cystic teratoma demonstration 준비로 오전을 보내고..

오후는 주로 gross 표본제작을 구경하면서 시간을 보냈다. 칼이 예술적으로 잘 들어서 베더라도 아프지도 않다고 한다. 다만 몹시몹시 찝찝할뿐. 해부학 실습시간에 손을 그어본 사람은 그 느낌을 알리라..

포르말린 냄새 때문에 머리는 좀 아팠지만 큰 수확이 있었다. 28주 된 fetus autopsy하는 것을 구경할 기회가 생긴 것이다

TTTS(twin-to-twin transfusion syndrome)때문에 한명이 먼저 사망하고, 곧 두번째 쌍둥이도 사망했다고 하는데, 오늘 온 것은 두번째 쌍둥이였다.

1st impression은 참 작다. 그리고 있을건 정말로 다 있구나~ 하는 것이었다. liver나 spleen은 워낙 커서 잘 보였고, gonad의 경우에도 아직 descending 과정이 끝나지 않아서 배 속에서 관찰되었다. cardiomegaly도 약간 있는 것으로 봐서 이쪽이 donor가 아닐까 생각되었다.

머리 부분은 정말로 말랑말랑했다. 뼈가 만져지긴 하지만 출렁거릴 정도였다. 미숙아를 다루는 게 얼마나 힘들지 짐작할 수 있는 부분이었다.


autopsy과정은 한마디로 과격했다. ribcage를 제거하고, 위쪽의 esophagus와 trachea를 절단하고, 아래쪽의 bladder와 gonad, rectum을 절단한 다음 en bloc으로 전체 장기를 들어내서 고정하는 것이 routine이라고 한다. 다른 부분은 특정한 deformity가 없는 한 따로 보지는 않는다고 했다.
마무리는 순간접착제였다. 오히려 suture를 뜨는 것보다도 더 깔끔해 보이긴 했지만 skin이 워낙 얇아서 붙이는 것이 매우 힘들었다.

Aspiration하고, 수술결과도 보고서로 작성하고, 내시경 Bx도 다 해석해야 하니 역시 어떤 과든 전공의의 workload는 장난이 아니구나~ 하고 느꼈다

또 느낀 점은 PA와 임상병리사분들은 대단하다는 것 ㅡㅡ; 업무량도 그렇고, 칼퇴근도 그렇고

첫날은 대략 루즈했다

오전 내내+오후 일부까지 오리엔테이션이다 사물함 배정이다 해서 잡다한 일로 루즈하게 보내고

그 다음에야 각 분과별로 나뉘어지게 되었다.


이왕에, 내년에 안 들을 과를 들어 보자는 생각에 병리를 신청했었는데 공교롭게도 다른 한명이 오지 않는 바람에 혼자서만 듣게 되었다

방치가 될 것인지 집중공략대상이 될 것인지는 두고 봐야 할 것 같다


어쨌거나 병리과에서 오늘 본 사실들을 적어보자면


우선, 병리과에는 거의 모든 수술 검체가 모두 배달된다. 환자를 보지 않고 당직도 없지만 퇴근은 12시란다 ㅡㅡ;

그럴 수 밖에 없는 것이, 한명 검체만 해도 gross에다가 section이 20~30개 이상 되는 경우가 태반인지라 그것들을 다 확인하는 데에는 시간이 상당히 필요한데, 하루에 몇명 검체를 담당해야 하는지는 세어 보지도 못했기 때문이다

보고서도, 우선 gross를 보고 기록한 다음, 병리사들이 표본을 만들고, 나중에 만들어진 표본을 가지고 gross 기록한 사실을 참조하여 최종 보고를 내게 되므로 몹시 귀찮다

가장 malignant한 일은 EGC에서 margin을 그려나가는 것이었다. EGC specimen을 하나하나 간격을 두고 잘라서, cancer가 아닌 부분과 cancer인 부분을 나눠서 경계를 표시하고, 그걸 나중에 하나하나 좌표에 대입해서 margin을 완성해 나가는 것이었는데 보기만 해도 지끈지끈했다. well differentiated나 moderately differentiated만 돼도 좋겠는데 poor differented거나, infiltrative type의 경우에는 정말 눈대중으로도 구분하기가 힘들었다


어째서 병리학 수업이 그토록 malignant했는지를 엿볼 수 있는 대목이었다.


기대했던 모습대로는 아니지만, 해보지 못한 경험을 한다는 것은 즐겁다. 특히 수업시간에 제대로 배우지 못했던 part인 soft tissue 부분 같은 건 완전히 새로운 내용이라서 당혹스럽기까지 했다.

Eyelid에 생긴 sebaceous carcinoma같은 건 수술한 다음 어떻게 reconstruction을 할 지 궁금해지기까지 했다.



글을 적다 보니 난잡해졌지만, 한마디로 요약하자면, 아직까지는 귀중한 방학을 투자한 것이 아깝지는 않다. 는 정도

마지막 시험만 남겨놓고 있는 이 시점

역시나 싱숭생숭 공부는 되질 않는다


이 블로그는 방학이나 되어야 글 쓸 마음이 들 것 같다

뭐 어차피 맘대로 쓰고 싶을 때 쓰려고 만든 거긴 하지만 최근 글이 두달도 넘은 걸 보니 약간 안타깝네

이제부터는 완전히 잊어버리기엔 아쉬운 삶의 흔적들은 귀찮더라도 적어 나가도록 해야겠다...

방학때 즉흥적으로 만들었던 블로그

역시 즉흥적인 일들의 결말은 뻔했다 ㅡㅡ;


대략 두달 잠수상태였는데 이제 다시 여유를 좀 갖고 글을 써보려고 한다

지금껏 개강하고 3학점짜리 두과목이 끝났는데, 둘다 대략 최악의 과목들이었다


방학분위기에서 은근히 달리던 신장요로학

그리고 본과 최악의 블럭이라는 순환기학 ㅡㅡ;

강의록 쌓아놓으니 높이가 50cm는 가뿐히 넘었다 쩝.


시험 전엔 후달리고 바빠 죽을 것만 같았는데

어찌되었든 다 끝내고나니 홀가분하고 뭔가 좀 더 알게된 듯한 기분이 든다.

특히 ER에 자주나오던 부정맥들이 도대체 뭐였는지 약간은 알게된듯한 생각이랄까...

물론 그런 심전도 파형을 실제로 보게 되면 얼어붙겠지만 말이다


잡담은 여기까지 하고 한번 뽑은 칼이니 늦던 빠르던 천천히 하우스 드라마 내용이나 정리해 나가야겠다. 나중에 한번쯤 찾아보고 싶을 때 유용할 거라고 기대하면서...